Wniosek o rozpoczęcie specjalizacji

Wniosek o rozpoczęcie specjalizacji

w dziedzinie Chirurgii Ogólnej

1. Imię (imiona) i nazwisko Anna Maria Kowalska

2. Obywatelstwo Polska

3. Numer PESEL 95051212345

4. Data i miejsce urodzenia 12.05.1995 Warszawa

5. Miejsce zamieszkania ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

tel. domowy 22 123 45 67 tel. słuŜbowy 555 666 777

6. Tytuł zawodowy Lekarz

7. Data wydania i nr dyplomu szkoły wyŜszej 20.07.2020 12345/2020

8. Miejsce wykonywania zawodu Szpital Kliniczny nr 1 w Warszawie

9. Posiadany stopień naukowy brak

nadany przez - w dniu -

Tytuł pracy doktorskiej, habilitacyjnej -

10. Posiadane specjalizacje (tytuł, data i nr dyplomu, podmiot wydający)

-

-

11. Miejsce odbywania studiów doktoranckich -

12. PrzynaleŜność do towarzystw naukowych lub stowarzyszeń zawodowych

(nazwa towarzystwa naukowego lub stowarzyszenia zawodowego, data przystąpienia)

Towarzystwo Chirurgów Polskich, 2021

-

-

-

-

-

13. Liczba publikacji (wykaz publikacji w załączeniu) 2

14. Dotychczasowy przebieg pracy

zawodowej Staż podyplomowy w Szpitalu Wojewódzkim w Krakowie, 01.10.2020 - 30.09.2021

Lekarz w Szpitalu Klinicznym nr 1 w Warszawie, 01.10.2021 - obecnie

-

-

-

-

-

-

-

-

15. Informuję, Ŝe będę odbywał/a specjalizację na podstawie § 11 ust.1 pkt 1 rozporządzenia oraz

zobowiązuję się do rozpoczęcia, odbywania i zakończenia specjalizacji zgodnie z

obowiązującymi przepisami.

20.10.2023 Anna Kowalska

(data) (podpis wnioskodawcy)

16. Potwierdzam zgodę na odbywanie specjalizacji *)

Szpital Kliniczny nr 1 w Warszawie

Klinika Chirurgii Ogólnej

-

(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej wnioskodawcę lub jednostki prowadzącej studia doktoranckie)

21.10.2023 (podpis i pieczątka kierownika jednostki)

(data)

17. Wynik postępowania kwalifikacyjnego Zakwalifikowany/a

25.10.2023 (podpis i pieczątka kierownika jednostki)

(data)

*) Dotyczy osób, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 1, 2 i 4.