Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

WN-2023-10-26-1234

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń

□ wykonanych w odstępie nieprzekraczającym 14 dni

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Nazwa

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

ul. Kwiatowa 12

00-000 Kwiatowe

4. Nr umowy

UM-2023-01-01-0001

5. Zakres świadczeń

. . .

6. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego

1234567

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

7. Imię 8. Nazwisko

Jan Kowalski

9. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)

□ PESEL

□ PESEL - opiekuna

□ osobisty numer indentyfikacyjny

□ seria i numer dowodu osobistego

□ seria i numer paszportu

□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

□ identyfikator NN

□ identyfikator NW

10. Identyfikator 10a. Płeć (gdy typ identyfikatora 10b. Data urodzenia (gdy typ identyfikator

inny niż PESEL świadczeniobiorcy) inny niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż

NN i NW)

98765432109 M 1980-01-01

D. RODZAJ ŚWIADCZENIA

11. świadczenie udzielane jednorazowo 12. świadczenie udzielane cyklicznie

E. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

E.1. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

13. Kod rozpoznania zasadniczego

J00

14. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

J01

15. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

J02

16.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

J03

E.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ

KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

17. Kod procedury medycznej 18. Kod procedury medycznej

P10 P11

19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej

P12 P13

21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej

P14 P15

23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej

P16 P17

25. Kod procedury medycznej 26. Kod procedury medycznej

P18 P19

E.3 DANE SPRAWOZDAWANEJ LUB ROZLICZANEJ JGP /ŚWIADCZENIA

27. Kod JGP 27a. Kod świadczenia

5.43.00.0001 5.43.00.0002 5.43.00.0003

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA (POPRZEDNIE ŚWIADCZENIE)

F.1. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

28. Kod rozpoznania zasadniczego

J04

29. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

J05

30. Kod drugie rozpoznania współistniejącego

J06

31.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

J07

F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ

KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

32. Kod procedury medycznej 33. Kod procedury medycznej

P20 P21

34. Kod procedury medycznej 35. Kod procedury medycznej

P22 P23

36. Kod procedury medycznej 37. Kod procedury medycznej

P24 P25

38. Kod procedury medycznej 39. Kod procedury medycznej

P26 P27

40. Kod procedury medycznej 41. Kod procedury medycznej

P28 P29

F.3 DANE SPRAWOZDANEJ LUB ROZLICZONEJ JGP /ŚWIADCZENIA

42. Kod JGP 42a. Kod świadczenia

5.43.00.0004 5.43.00.0005 5.43.00.0006

G. Uzasadnienie

43. Opis

Pacjent zgłosił się z bólem gardła.

Stwierdzono zapalenie gardła.

Zalecono płukanie gardła i leki przeciwbólowe.

Kontrolna wizyta za tydzień.

Pacjent zgłosił poprawę stanu zdrowia.

Zalecono kontynuację leczenia.

Pacjent zgłosił się na kontrolną wizytę.

Stwierdzono ustąpienie objawów.

Zakończono leczenie.

Brak zaleceń.

Strona 2 z 3

H. DATA POPRZEDNIEGO ŚWIADCZENIA ( w przypadku świadczenia cyklicznego data pierwszego świadczenia z cyklu):

44. Data od (RRRR-MM-DD) 45. Data do (RRRR-MM-DD)

2023-10-19 2023-10-19

I. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE ŚWIADCZENIA WYKONANEGO W TERMINIE:

46. Data od (RRRR-MM-DD) 47. Data do (RRRR-MM-DD)

2023-10-26 2023-10-26

J. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

48. Data (RRRR-MM-DD) 49. Świadczeniodawca ∗

2023-10-26

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

∗ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo pieczęć wraz z podpisem

Strona 3 z 3